Tugas epidemiologi

Tentang Kuesioner Yang Digunakan Dalam Pengumpulan Data

Disusun oleh :

Nama                  : Karmila

NIM            : PO714221151063

Kelas/tingkat       : Tingkat I.B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN MAKASSAR

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN

TAHUN 2016/2017

KUESIONER TENTANG

PENGENDALIAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

 DI KECAMATAN BENTENG KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

 TAHUN 2016

                                                                                                           

Hari/Tanggal                   :

Alamat                              :

RT/RW                             :

Lingkunga                        :

Kelurahan                        :

Kabupaten                       :

DATA RESPONDEN

No. Responden              :

Nama Responden          :

Umur                                :

Jenis Kelamin                 :

Pendidikan Terakhir       :

     Perguruan Tinggi      

     SLTA

     SLTP

     SD

     Tidak Sekolah

Jumlah Keluarga            :

L :

P :

Pekerjaan Kepala Keluarga :

     PNS

     Swasta

     Petani

     Peternak

     Buruh

A.      Penyediaan  sarana air Bersih

1.         Sarana air apakah yang Anda gunakan?

     PAM

     Air Sumur Gali

     Air Bor

     Air Sungai

2 .Jika menggunakan sumur , sumur tersebut ?

• „       Sumur umum
• „       Sumur milik sendiri

3. Berapa jarak sumur dengan WC/KAKUS ?

• „       < 10 meter
• „       > 10 meter
• „       20 meter
• „       15 meter
• „       Sebutkan……

4 . Apakah sumur tersebut ?

• „       Sumur tembok dengan bibir sumur terbuat dari tembok
• „       Sumur tembok dengan bibir terbuat dari kayu ,bambu atau batu .
• „       Sumur tanah tanpa bibir
• „       Lain- lain ,sebutkan……..

5 . Seperti apa lantai sumur gali tersebut ?

• „       Berlantai tanah dan semen
• „       Berlantai batu besar / kerikil
• „       Lain-lain,sebutkan……

6 . Apakah lantainya kedap air ?

• „       Ya
• „       Tidak

7. Apakah di sekitar lokasi terdapat genangan air ?

• „       Ya
• „       Tidak

9. Bagaimana kualitas air tersebut secara fisik  apakah berbau ?

• „       Ya
• „       Tidak

10. Apakah air tersebut berwarna ?

• „       Ya
• „       Tidak

11. apakah air tersebut mempunyai rasa ?

• „       Ya
• „       Tidak

11 . Digunakan untuk apa saja air tersebut ?

• „       Masak /minum
• „       Mandi / kakus
• „       Mencuci
• „       Semua

7. Jika air digunakan untuk masak/minum , apakah air dimasak hinggah mendidih ?

• „       Ya
• „       Tidak

8.         Jika ada, berapa kali dalam seminggu dilakukan pengurasan?

     Sekali seminggu

     3 kali seminggu

     Setiap hari

 9. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas

jentik nyamuk penular demam berdarah dengue?

• „       menggosok dinding dalam bak mandi
• „       mengganti air saja
• „       memberikan antiseptik pada air bak
• „       tidak tahu
• „       lainnya....

10. apakah anda pernah melihat jentik nyamuk ?

• „       ya
• „       tidak

11 . Jika Ya. Berapa jentik nyamuk yang anda lihat ?

„       sebutkan…….

B . Saluran Pembuangan Air Limbah

1.Apakah anda mempunyai saluran pembuangan air limbah ?

• „       ya
• „       tidak

2. Dimana anda membuang air limbah /

• „       Selokan
• „       SPAL
• „       Halaman
• „       Dan lain-lain

3. Fasilitas Yang digunakan ( jika memiliki SPAL)

• „       Umum
• „       Pribadi

4.Bagaimana saluran air limbahnya ?

• „       Mengalir dengan lancer
• „       Mengalir tapi tidak lancer
• „       Tidak mengalir
• „       Dan lain-lain

5.Apakah saluran pembuangan air limbah tertutup ?

• „       Ya
• „       Tidak

C . Pembuangan Sampah

1 . Apakah bapak/ibu mempunyai tempat pembuangan sampah ?

• „       Ya
• „       Tidak

2 . Jika punya, jenis tempat pembuangan sampah apa yang anda gunakan ?

• „       Plastik
• „       Drum
• „       Keranjang
• „       Lain – lain

3.    Apakah sarana tersebut tertutup dan rapat serangga?

• „       Ya
• „       Tidak

4.  Jika tidak, dimana keluarga bapak/ibu membuang sampah ?

• „       Ditampung di tempat sementara dan diangkut ke TPAsecara rutin
• „          Dibuang di pekarangan
• „          Ditimbun dilubang galian
• „          Dibakar

5.Apakah dalam menangani sampah ada bantuan dari pemerintah ?

• „       Ya
• „          Tidak

6.Jika ya, dalam bentuk apa bantuan tersebut?

• „          Pengadaan tempat pembuangan tiap rumah
• „          Kontener

7. bagaimana konstruksi tempat sampah tersebut ?

• „       Kedap air
• „       Memiliki tutup
• „       Tidak kedap air
• „       Tidak memiliki tutup

A. JAMBAN KELUARGA

1. Apakah terdapat Sarana Jamban ?

• „       Tidak ada
• „       Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
• „       Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarta kesehatan
• „       Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan
• „       Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

2.Kalau tidak mempunyai jamban mengapa /

• „       Tidak ada tenaga
• „       Tidak mampu membiayai
• „       Tidak ada tempat
• „       Tidak tahu cara pembuatannya

3.Apakah jamban tersebut sering digunakan ?

• „       Selalu
• „       Kadang-kadang
• „       Jarang sekali
• „       Tidak pernah

4.Jenis jamban :

• „    Leher angsa
• „    Cemplung
• „    Kakus empang

5.Bila jawaban No. 3 adalah kadang-kadang, dimana lagi biasanya membuang hajat selain di jamban ?

• „       Kebun
• „       Semak-semak
• „       Kali
• „       Pekarangan

6.Apakah jamban keluarga itu selalu dibersihkan ?

• „    Ya, selalu
• „    Kadang-kadang
• „    Jarang
• „    Tidak pernah

6.Bila jawaba No. 6 adalah Ya, berapa kai dibersihkanalam sebulan ?

• „    Seminggu 2 kali
• „    Seminggu sekali
• „    Dua minggu sekali
• „    Sebulan sekali

7.Bila jawaban No.6 adalah tidak pernah , mengapa?

• „       Tidak ada waktu
• „       Sulit dibersihkan
• „       Tidak ada alat pembersih
• „       Lain-lain (sebutkan……)

8.Bila jamban yang bapak/ibu gunakan adalah type leher angsa, apakah sebelumnya pernah menggunakan type lain ?

• „       Ya, pernh
• „       Tidak, pernah 

  8 .    Dimana lokasi jamban :

•  Di dalam rumah
• „       Di luar rumah
• „       Jaraknya jauh

E.        Kejadian Tentang Penyakit DBD

1.         Apakah Anda atau keluarga Anda pernah menderita penyakit DBD?

     Ya

     Tidak

2.         Kapan terakhir kali anda atau keluarga anda mengalaminya?

     Sebulan terakhir

     Setahun terakhir

     Sebutkan …………………

3.         Tindakan apa yang anda lakukan?

     Bawa ke Puskesmas

     Bawa ke dokter umum

     Biarkan dirumah

4.         Apakah anda pernah mengikuti seminar/penyuluhan tentang penyakit DBD?

     Ya

     Tidak

5.         Jika ya, dimana anda mengikutinya?

     Di Puskesmas

     Di kelurahan

     Sebutkan………………….

6.         Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?

     Ya

     Tidak

7.         Apakah anda tahu cirri-ciri penyakit DBD?

     Ya

     Tidak

8.         Bagaimana gejalah penyakit DBD?

     Panas disertai bintik merah

     Batuk

     Flu

9.         Apakah anda tahu penyebab penyakit DBD?

     Ya

     Tidak

10.     Jika ya, apa penyebab penyakit DBD?

     Sebutkan…………………

11.     Apakah anda tahu cara penularan penyakit DBD?

     Ya

     Tidak

12.     Bagaimana cara penularan penyakit DBD?

     Sebutkan……………………

C.      Pencegahan Penyakit DBD

1. Apakah yang dimaksud dengan gerakan 3M? (jawaban boleh lebih dari 1)

• „    menguras bak mandi
• „    menutup tempat penampungan air
• „    mengubur barang bekas
• „    memasak air yang akan diminum
• „    tidak tahu
• „    lainnya.....

2. Berapa kali kita harus menguras tempat penampungan air, seperti bak mandi,

drum bekas yang berisi air?

• „       paling sedikit seminggu sekali
• „       paling sedikit dua minggu sekali
• „       tidak tahu
• „       lainnya.....

3. Bagaimanakah cara menguras bak mandi yang benar untuk memberantas

jentik nyamuk penular demam berdarah dengue?

• „       menggosok dinding dalam bak mandi
• „       mengganti air saja
• „       memberikan antiseptik pada air bak
• „       tidak tahu
• „       lainnya....

 4. Apakah setelah menguras bak mandi masih perlu menaburkan serbuk

pemberantas jentik?

• „       tidak perlu
• „       perlu
• „       tidak tahu

 5. Jentik nyamuk penular demam berdarah dapat diberantas dengan.....

 (jawaban boleh lebih dari 1)

• „       serbuk abate
• „       tidak tahu
• „       lainnya.....

6. Tindakan yang dapat mencegah gigitan nyamuk adalah..... (opsi boleh

disebutkan)

„       Benar Salah

• „       memakai kelambu pada waktu tidur siang
• „       memakai penolak nyamuk (autan, sari puspa).
• „       melakukan penyemprotan dengan obat yang dibeli di
• „       toko (baygon, hit)
• „       Pengasapan (fogging)
• „       Lainnya.....

 7. Kapan seharusnya dilakukan pengasapan (fogging)....

„          jika ada yang terkena demam berdarah dengue di lingkungan rumah

• „          berkala 1 bulan sekali
• „          berkala 1 minggu sekali
• „          tidak tahu
• „          lainnya.....

 8. Bagaimana tata cara pengasapan (fogging) yang benar?

(jawaban boleh lebih dari 1)

• „          di dalam rumah
• „          di halaman rumah
• „          tidak tahu
• „          lainnya....

9.      Apakah dirumah anda pernah dilakukan penyemprotan/fogging?

     Pernah

     Tidak pernah

10.      Jika pernah, kapan terakhir kali dilakukan?

     Tahun lalu

     Bulan lalu

     Minggu lalu

     Sebutkan………………………….

 11.      Apakah anda pernah melakukan abatesasi?

     Ya

     Tidak

 12.      Apakah anda tahu tujuan/fungsi dari abatesasi tersebut?

     Ya

     Tidak

 13.      Jika ya, sebutkan…………………………

      

      

14 .      Apakah anda dan keluarga anda menggunakan anti nyamuk?

     Ya

     Tidak

 15.      Jika ya, anti nyamuk apa yang anda gunakan?

     Anti nyamuk bakar

     Semprot

     Lotion

 16.      Apakah anda suka menggantung pakaian di dalam kamar anda?

     Ya

     Tidak

 17.      Apakah didalam rumah terdapat pot bunga yang berisi air?

     Ya

     Tidak

 18.  Jika ya, berapa kali dalam seminggu anda mengganti airnya?

     Sekali seminggu

     3 kali seminggu

     Setiap hari

 19.  Apakah terdapat Jentik pada pot bunga tersebut?

     Ya

     Tidak